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Nomenclature NGAP orthophoniste : les cotations AMO

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Nomenclature NGAP orthophoniste : les cotations AMO

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photo Juliette Akkari
avec Juliette Akkari, Orthophoniste

Co-fondatrice d’Heydii.com

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avec Nicolas Kempa, Orthophoniste

Porteur de projets en CPTS (Allier)

Les actes effectués par les professionnels de santé conventionnés ne peuvent être pris en charge par l’Assurance maladie que sous conditions.

Depuis la loi du 13 août 2004 et en vertu de l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale, ils doivent correspondre aux nomenclatures officielles. La NGAP est la nomenclature s’appliquant, entre autres, aux auxiliaires médicaux.

Découvrons son fonctionnement général et son application particulière à la pratique des orthophonistes.

Sommaire

Qu’est-ce que la NGAP ?

La NGAP, ou Nomenclature générale des actes professionnels, est un texte réglementaire qui liste les actes pouvant être effectués par les professionnels de santé conventionnés en libéral. Il recense, en d’autres termes, tous les actes que les professionnels peuvent facturer aux assurés. Il attribue à chaque acte une cote permettant de calculer le tarif conventionnel et le montant du remboursement par l’Assurance maladie.

La NGAP a été créée par un arrêté du 27 mars 1972. Elle est régulièrement actualisée par décision de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) après consultation des organisations professionnelles. Chaque révision fait l’objet d’une publication au Journal Officiel. La version en vigueur et l’historique des révisions sont disponibles sur le site de l’Assurance maladie.

A quoi sert la NGAP ?

L’objectif de la NGAP est défini ainsi par l’Assurance maladie : “Les nomenclatures s’imposent aux praticiens et auxiliaires médicaux pour communiquer avec l’Assurance Maladie, tout en respectant le secret professionnel, et dans l’intérêt du malade.

Le recensement et la codification des actes dans la NGAP permettent à la fois :

  • d’encadrer les pratiques de chaque profession en définissant leur périmètre d’action,
  • d’encadrer la tarification des actes et de définir leurs modalités de remboursement en toute transparence,
  • de respecter le secret médical grâce à une codification générale,
  • d’établir des règles de remboursement pour les frais de déplacement dans le cadre des consultations devant être effectuées au domicile du patient, ainsi que dans des situations particulières.

Comment se décompose la NGAP ?

La NGAP s’organise en deux parties : 

  1. Les dispositions générales
  2. La nomenclature

Partie 1 : les dispositions générales

La première partie concerne toutes les professions de santé conventionnées. Les dispositions générales établissent notamment : 

  • l’historique et le champ d’application de la nomenclature,
  • la liste et la signification des lettres-clés utilisées dans la nomenclature,
  • les modalités d’inscription d’un acte sur la feuille de soins,
  • les modalités et conditions de remboursement des actes et des frais de déplacement,

etc.

Ainsi, il est par exemple stipulé que peuvent faire l’objet d’un remboursement “les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative (sauf dispositions législatives ou réglementaires dérogatoires) et qu’ils soient de sa compétence.

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Partie 2 : la nomenclature

La deuxième partie constitue la nomenclature des actes à proprement parler. Elle prend la forme d’un tableau divisé en chapitres correspondant soit aux différentes parties du corps, soit au type de lésions ou de troubles, soit au type de soins.

Le tableau se décompose ensuite en différentes colonnes indiquant : 

  • la désignation de l’acte,
  • un coefficient,
  • une lettre-clé.

La lettre-clé indique la qualité du professionnel habilité à effectuer cet acte. Par exemple, les actes dispensés par les orthophonistes sont indiqués par le code AMO

Le coefficient indiqué et la nature de la lettre-clé définissent le tarif conventionnel applicable. A chaque acte correspond un coefficient et à chaque lettre-clé correspond une valeur. Le tarif conventionnel d’un acte se calcule de la manière suivante : Tarif de l’acte = Valeur de la lettre clé x Coefficient de l’acte.

Focus sur la NGAP et l’AMO pour les orthophonistes

 

Comprendre et utiliser la grille AMO

Comme nous l’avons vu, la lettre-clé pour les actes effectués par les orthophonistes est AMO. Cela signifie deux choses :

  • un acte pour lequel seule la lettre-clé AMO est indiquée ne peut être pratiqué que par un orthophoniste,
  • les orthophonistes ne peuvent pas pratiquer les actes qui ne sont pas identifiés par le code AMO.

Les actes AMO sont tous répertoriés au Titre IV – Chapitre II – Article 2 (“Rééducation des troubles de la voix, de la parole, de la communication et du langage”) de la nomenclature.

La valeur de la lettre-clé AMO est actuellement fixée à 2,50 € en France métropolitaine et à 2,62 € en outre-mer. Le détail des tarifs conventionnels applicables aux orthophonistes libéraux est à consulter sur le site de la CPAM (cliquez sur le lien).

En pratique ? Imaginons qu’un orthophoniste en métropole effectue un bilan de la phonation suite à une prescription médicale. Il peut se reporter au tableau ci-dessous (issu de la version du 23 mars 2023 de la NGAP) :

Sachant que la valeur de la lettre AMO est de 2,50 €, il pourra calculer le tarif conventionnel pour ce bilan de la manière suivante : coefficient acte x valeur AMO = 34 x 2,5 = 85 €.

Sur la feuille de soin, il indiquera : 

  • la date de l’acte,
  • le code de l’acte, soit AMO 34,
  • la tarification de l’acte, soit 85 €,
  • le montant des honoraires facturés pour l’acte.

⚠️ Les réunions avec l’Education Nationale ne sont pas rémunérées.
Séverine, orthophoniste déconventionnée, explique : « On fait des réunions avec les équipes éducatives de l’école, ce qui n’est pas rémunéré« . En effet, ces réunions ne sont pas dans la nomenclature NGAP. Elle ajoute : « du coup, beaucoup d’orthos n’y vont pas. Pourtant, c’est super important notamment pour sensibiliser les enseignants à l’orthophonie, et les aider à répérer précocement des troubles de l’apprentissage chez l’enfant.

Le bilan orthophonique

La NGAP définit les obligations de l’orthophoniste concernant la réalisation de bilans. Elle stipule notamment que : 

  • elle ne peut se faire qu’en réponse à une prescription médicale,
  • la rédaction d’un compte-rendu de bilan est obligatoire, et celui-ci doit être envoyé au médecin prescripteur quelles que soient ses conclusions,
  • une note d’évolution doit être envoyée au prescripteur à l’issue du traitement,
  • une décote de 30 % s’applique sur la tarification des bilans de renouvellement.

Les séances de suivi

Concernant les séances de rééducation, la NGAP précise : 

  • la durée minimale de chaque type de séance,
  • le nombre de séances prévues pour chaque acte,
  • la procédure de renouvellement.

Ces caractéristiques dépendent du coefficient de l’acte en question.

Par exemple, pour les actes AMO 13.8, la nomenclature stipule que “la séance doit avoir une durée minimale de 30 minutes, sauf mention particulière. La première série de 50 séances est renouvelable par séries de 50 séances au maximum. Ce renouvellement est accompagné d’une note d’évolution au médecin prescripteur. Si, à l’issue des 100 premières séances, la rééducation doit être poursuivie, la prescription d’un bilan orthophonique de renouvellement est demandée au prescripteur par l’orthophoniste. La poursuite du traitement est mise en œuvre conformément à la procédure décrite pour le premier type de bilan.” 
Les informations propres à chaque type d’actes sont à retrouver au Titre IV – Chapitre II – Article 2 de la NGAP.

💡 Gagner du temps avec les séances de groupe: Il est à noter que la NGAP définit aussi les modalités de la rééducation en groupe. La pratique de groupe peut permettre d’agir sur l’efficacité des prises en soins et donc sur leur durée. Par exemple, il est possible de travailler avec 4 patients en 1heure plutôt que 2 dans le cadre des rééducations individuelles. A partir de 3, les groupes sont souvent plus rémunérateurs que les séances individuelles (source : FNO).

Les frais de déplacement

Comme les autres professionnels de santé, l’orthophoniste a la possibilité d’intervenir au domicile du patient lorsque la situation de ce dernier l’y contraint. Il peut alors percevoir une indemnité de déplacement. Celle-ci inclut : 

  • Une indemnité forfaitaire de déplacement (IFD) dont la valeur est actuellement fixée à 2,50 €.
  • Une indemnité kilométrique (IK) lorsque le domicile du patient est situé dans une agglomération différente de celle du patient. Le montant de l’IK dépend de la géographie locale (plaine ou montagne) et du mode de déplacement ; les différents montants de l’indemnité kilométrique applicables sont à retrouver ici. L’IK doit être multipliée par le nombre de kilomètres parcourus, déduction faite d’un abattement de 2 kilomètres par aller simple (1 kilomètre en montagne).

⚠️ Si un autre orthophoniste réside plus près du domicile du patient que celui qui se déplace, c’est à partir de son adresse que sera calculée l’indemnité kilométrique.

Les autres tarifs conventionnels particuliers

La grille des tarifs conventionnels définit les indemnités et majorations applicables dans des situations particulières, telles que : 

  • l’indemnité forfaitaire de déplacement de sortie d’hospitalisation (IFS),
  • l’indemnité forfaitaire de déplacement neurologique (IFN),
  • le forfait pour la prise en charge des patients en situation de handicap (FOH),
  • le forfait pour la prise en charge des patients en post-hospitalisation (FPH),
  • le forfait pour valoriser la prise en charge des patients présentant un trouble du neurodéveloppement et orientés vers une plateforme de coordination et d’orientation (PCO),
  • la majoration pour la prise en charge des enfants de moins de 3 ans (MEO).

Elle précise également le tarif pour l’acte de télésoin (TMO) et l’acte de demande de téléexpertise (RQD).

Des limites pour la NGAP ?

La NGAP a vocation à recenser de manière exhaustive les bilans et actes de soin effectués par les professionnels de santé. 

Lorsqu’un acte ne correspond pas à la nomenclature mais que sa réalisation s’avère justifiée, l’Assurance maladie peut au cas par cas proposer un remboursement par assimilation. De plus, la NGAP est régulièrement mise à jour pour s’adapter aux évolutions des pratiques. Elle peut donc potentiellement intégrer de nouveaux actes au fil du temps selon les recommandations des organismes professionnels.

Toutefois, une part du travail des auxiliaires médicaux reste pour l’instant exclue de la nomenclature. Juliette Akkari, orthophoniste et fondatrice de Heydii, témoigne : “la coordination avec les équipes éducatives encadrant les enfants suivis, par exemple, est pour l’instant effectuée bénévolement.” Elle note que des négociations sont en cours sur ce type de sujets. D’autres aspects du travail des orthophonistes n’ont pas nécessairement vocation à intégrer la NGAP, mais peuvent faire l’objet d’encadrements différents. “Au quotidien, nous sommes amenés à conseiller des personnes non suivies, en dehors du cadre des consultations. Au cabinet, nous ne sommes habituellement pas rémunérés pour cela et le faisons souvent de manière informelle, au téléphone, pendant la pause déjeuner. Les conditions ne sont donc pas nécessairement réunies pour orienter correctement ces personnes et leur apporter des conseils approfondis. C’est pour pallier cela que je me suis associée à deux autres orthophonistes pour créer la plateforme Heydii.

L’orthophoniste Nicolas Kempa, lui, se dit plutôt satisfait de la version actuelle de la nomenclature”. A ses yeux, la limite serait plutôt “l’interprétation abusive que certains praticiens peuvent parfois en faire afin de bénéficier d’une cotation plus avantageuse”.

Pour conclure, la NGAP est un texte de référence incontournable et évolutif, qui définit le cadre de la pratique conventionnelle des professionnels de santé et les modalités de remboursement des actes. Pour les médecins, un transfert progressif de la NGAP vers la CCAM (Classification commune des actes médicaux), plus détaillée, a débuté. A terme, il pourrait également concerner les actes effectués par auxiliaires médicaux.

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