L’exercice mixte, c’est quoi ?

L’exercice en libéral offre une plus grande liberté dans le choix de son mode de travail : seul en cabinet ou à domicile, avec des collaborateurs, en remplacement, en exercice mixte, et bien plus encore.

Chaque type d’exercice libéral demande toutefois d’être bien pensé en amont et d’être encadré voire contractualisé, notamment lorsqu’il s’agit de cumul d’activité ou de collaboration.

Dans cette perspective, il est essentiel de choisir le mode d’exercice qui convient le mieux à ses compétences et à ses aspirations. Nous explorerons dans cet article les différentes façons de définir son type d’exercice en libéral et comment cela peut influencer la réussite de sa pratique professionnelle.

Installation en libéral : quel type d’exercice choisir ?

L’exercice 100 % libéral

Tout praticien peut choisir l’exercice libéral sans le compléter avec un contrat de salarié. Cela permet de se consacrer entièrement à son activité d’indépendant et de construire rapidement sa patientèle. 

Amandine Verne, ergothérapeute, encourage le lancement à 100 % en libéral dès le départ : “j’ai personnellement fait le choix de me lancer en libéral immédiatement, et même si j’ai fait quelques erreurs, je ne regrette pas. Un démarrage d’activité demande du temps et de l’énergie : avoir un mi-temps salarial à côté peut être un frein.”

Laurent Auclair, neuropsychologue, rejoint Amandine sur ce point : “c’est important de ne pas commencer trop petit ou à moitié : voyez le lancement en libéral comme de l’entrepreneuriat”. En revanche, Amandine Verne et Christel Ortis, ergothérapeutes, soulignent l’importance de se lancer en libéral avec un matelas de sécurité (une épargne). Effectivement, construire sa patientèle et se rémunérer correctement peut prendre du temps au départ.

Si vous faites le choix de l’exercice mixte, vous devez éviter le conflit d’intérêt avec l’établissement et séparer la patientèle libérale avec la patientèle que vous soignez en tant que salarié. De même, si vous exercez dans un établissement public, vous devez obtenir l’autorisation du chef de service pour exercer en libéral (ce qui n’est pas obligatoire dans un établissement privé).

L’exercice mixte ou le cumul d’activité salariale et libérale

Si se lancer directement dans le grand bain du libéral vous inquiète, vous pouvez choisir une alternative : créer votre activité libérale tout en conservant un contrat régulier de salarié auprès d’un établissement de santé (Ehpad, hôpital…). Ce type d’exercice vous permet de construire progressivement votre patientèle tout en gardant la sécurité d’un contrat salarié.

Cette pratique comporte des avantages que Alexandre Prouteau, psychomotricien, nous détaille : “le cumul d’activité est choisi par 50 % des psychomotriciens environ : il permet de garantir un minimum de revenu et de ne pas être trop isolé”.

Pouvoir travailler auprès d’autres professionnels est également la raison pour laquelle de nombreux libéraux choisissent l’exercice mixte. C’est le cas de Juliette Akkari, orthophoniste et co-fondatrice d’heydii.com, qui explique la chose suivante : “c’est enrichissant de travailler dans une équipe. La pratique est beaucoup plus spécialisée qu’en cabinet et j’ai beaucoup appris pendant 6 ans d’exercice mixte. Cela permet de grandir et d’être nourri par la pratique de ses collègues.”

En revanche, l’exercice mixte donne lieu à un paiement double des cotisations qui peut ne pas être intéressant sur du long terme. Amandine Verne précise également que malgré la sécurité qu’assure un contrat salarié, les revenus sont moindres par rapport à l’activité libérale. C’est donc un mode de fonctionnement très attractif, mais tout de même assez énergivore et pas nécessairement recommandé en début de carrière.

Exercer dans plusieurs cabinets à la fois : une bonne idée ?

Le collaborateur est soumis, de la même manière que le titulaire du cabinet, au principe du lieu unique d’exercice (article R.4312-72 du code de la santé publique). Cela signifie qu’ils ne peuvent à priori pas exercer dans plusieurs cabinets à la fois.

Toutefois, par dérogation, « si les besoins de la population l’exigent, un praticien peut exercer son activité professionnelle sur un ou plusieurs sites distincts de sa résidence professionnelle habituelle, lorsqu’il existe dans le secteur géographique considéré une carence ou une insuffisance dans l’offre de soins. “ (source : ONS)

Pour exercer dans deux cabinets différents, il est nécessaire d’obtenir l’autorisation de cabinet secondaire délivrée par le conseil départemental ou interdépartemental de l’ordre du praticien en explicitant dans la demande toutes les dispositions prises pour assurer la qualité, la sécurité et la continuité des soins sur chaque site.

Vous recevrez une réponse (positive ou non) dans un délai de 2 mois. Pendant ce laps de temps, l’activité sur le lieu souhaité ne peut pas débuter.

Le collaborateur cumulant plusieurs contrats de collaboration exerce dans le même cabinet, il n’a pas de demande spécifique à faire.

Tableau comparatif

 Ces termes de cumul de contrat sont toujours à préciser dans le contrat de collaboration, de remplacement ou entre associés.

Collaboration, remplacement, association : les modes de pratique courants en libéral

En libéral, vous pouvez créer un cabinet à votre nom et l’occuper en tant que praticien principal. D’autres formes existent si vous ne souhaitez pas prendre en charge votre cabinet seul :

• le remplacement pour répondre à l’absence d’un titulaire de cabinet et qui donne lieu à une rétrocession d’honoraires : “les remplacements permettent de voir ce qui nous plaît ou non et d’apprendre beaucoup ce qui permet de gagner en légitimité” explique Amandine Verne.
• la collaboration qui permet au professionnel libéral d’exercer son activité auprès d’un autre professionnel libéral déjà installé qui est le titulaire. Elle doit être contractualisée pour éviter les divergences. Les modalités de partage des honoraires doivent également être claires. Christel Ortis, ergothérapeute, explique comment elle l’a mise en place à sa façon : “la collaboration est un très bon tremplin : j’ai trois collaborateurs aujourd’hui mais je reste la titulaire principale du cabinet donc chaque collaborateur me verse une redevance de 25 % la première année, 20 % la deuxième année et 15 % à partir de la troisième année pour couvrir une partie des frais que je prends en charge ainsi que ma supervision.”
• l’association où deux, ou plusieurs professionnels libéraux travaillent ensemble avec une organisation commune ainsi qu’une mutualisation des moyens, des frais, des honoraires et de la patientèle.

Pour en savoir plus à ce sujet, consultez notre article sur la collaboration, le remplacement et l’association.

Le cas de l’exercice coordonné et pluri professionnel

L’exercice coordonné et pluri professionnel représente une nouvelle approche de travail intéressante quand on se lance en libéral. Elle permet de développer sa pratique dans des établissements spécialisés entourés par des professionnels de santé et du médico-social ou encore des coordinateurs et médiateurs en santé.

Il est ainsi possible de pratique ce type d’exercice en contrat mixte en rejoignant l’un des établissements suivants : 

• Les maisons de santé pluriprofessionnelles sont en plein essor : elles réunissent des professionnels de santé (médecins généralistes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pharmaciens…)  qui choisissent de travailler ensemble et de façon coordonnée au sein d’une même structure (ou sur plusieurs sites). Elles permettent également de participer à des actions de prévention et d’éducation à la santé.
• Les centres de santé : qui rassemblent des professionnels de santé salariés. Elle a également pour mission d’accompagner les porteurs de projet de création de centre de santé et de soutenir les centres en activité.
• Les réseaux de santé entrent aussi dans les principaux dispositifs de coordination intervenant lors des parcours des patients.

• Les équipes de soins primaires : il s’agit d’un ensemble de professionnels de santé organisés autour du médecin généraliste, afin d’améliorer la continuité des soins.
  ll s’agit d’organiser la prise en charge, notamment pour les patients atteints de maladie chronique, en situation de précarité sociale, de handicap ou de perte d’autonomie.
• Les communautés professionnelles territoriales de santé : elles regroupent des équipes de soins primaires et des acteurs du second recours : des auxiliaires médicaux, des acteurs médico-sociaux et sociaux, autour d’un projet de santé territorialisé, pour mieux travailler ensemble sur un territoire donné et s’adapter aux besoins de la population.
• Les plateformes territoriales d’appui pour les parcours complexes
  Il s’agit d’activités ou prestations déjà existantes afin de soutenir les professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux dans la prise en charge de cas complexes.

Exercer à son domicile ou au domicile du patient : dans quel cas ?

Lors d’un lancement en libéral ou en exercice mixte, il est généralement conseillé d’exercer dans un cabinet dédié à cet effet pour la partie libérale. Comme nous venons de l’expliquer, vous pouvez exercer seul, en collaboration, en association ou faire des remplacements dans des cabinets de confrères ou consoeurs.

Si vous décidez toutefois d’exercer à votre domicile, vous devez réunir les autorisations nécessaires :

• l’autorisation du propriétaire si vous êtes en location ;
• dans les villes de plus de 200 000 habitants, ainsi que dans toutes les villes des Hauts-de-Seine (92), de la Seine-Saint-Denis (93) et du Val-de-Marne (94), vous devez obtenir une dérogation pour usage mixte auprès de votre mairie.

De même, pour recevoir des patients à domicile pour des activités de santé, votre logement doit disposer d’une salle d’attente séparée de la salle de soin et tout médicament doit être conservé dans une armoire fermée.

Si souscrire à une responsabilité civile professionnelle (RC Pro) est obligatoire en France pour les professions libérales réglementées, vous pouvez souscrire des garanties supplémentaires pour couvrir votre appartement reconverti en cabinet (assurance multirisque professionnelle par exemple).

Se rendre au domicile du patient

Certains professionnels libéraux sont obligés de se rendre au domicile de patients dans des cas exceptionnels : “si la personne est très âgée par exemple, et ne peut pas se rendre au cabinet par ses propres moyens” explique Laurent Auclair (neuropsychologue).

Il est également possible de se rendre dans des établissements comme des Ehpads. Seules les écoles répondent à un cadre légal où il n’est pas possible de se rendre pour de nombreux praticiens comme les orthophonistes par exemple.

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