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Comment rédiger un compte rendu de bilan ?

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Comment rédiger un compte rendu de bilan ?

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aurélie
avec Aurélie Clérembaux, Ergothérapeute

Formatrice à Manche-SantéFormation

Le compte-rendu de bilan est un document d’une importance capitale pour le parcours de rééducation du patient. Il est à la fois un précieux support administratif pour constituer des dossiers mais aussi un outil médical qui constitue la base du suivi du patient.

La rédaction d’un compte-rendu de bilan peut être une épreuve fastidieuse pour le praticien. Elle lui demande du temps et la mobilisation de ses compétences en rédaction. Mais avec un peu de pratique, il parvient à gagner du temps et de l’efficacité. Voici ce qu’il faut savoir.

Sommaire

Quels éléments doivent contenir un compte-rendu de bilan ?

Pour bien réussir un bilan, le professionnel de santé spécialiste en rééducation doit déjà disposer des éléments suivants qui vont constituer la base de sa rédaction :

  • Les éléments d’identification de l’enfant (nom, âge, sexe, poids, etc.)
  • Les données récoltées pendant l’anamnèse
  • Les types de tests utilisés
  • La somme des observations effectuées au cours des tests
  • L’orientation prise en amont et qui a poussé à réaliser ces types de tests
  • L’analyse de toutes ces données combinées
  • Une hypothèse médicale
  • Une proposition de suivi et les modalités des séances (groupe, individuel, avec les parents)

Bien sûr, en fonction de la spécialité (ergothérapie, orthophonie, psychomotricité, etc.), il existe des spécificités. Chaque praticien, au cours de sa formation, apprend quels sont les paramètres qu’il doit maitriser et faire apparaitre dans son bilan.

Quand rédiger le compte-rendu de bilan ?

Deux options s’offrent au praticien : 

  • Il rédige le compte-rendu à l’issue des tests réalisés et avant l’entretien de fin de bilan puis il le présente aux parents : cela lui permet d’arriver en entretien avec un discours clair et la famille peut déjà avoir le bilan en main pour mieux comprendre la situation
  • Il attend de rencontrer les parents pour l’entretien de fin de bilan après la réalisation des tests : cela permet de présenter un compte-rendu qui inclue déjà une proposition de suivi avec la définition des objectifs réalisée avec les parents

Il peut aussi bien le rédiger en deux temps : il commence la rédaction avant l’entretien avec les parents et le termine après avoir défini les objectifs avec eux.

Comment bien rédiger un compte-rendu de bilan ?

La rédaction d’un bilan est très importante dans la mesure où il doit être bien compris par la famille et par les autres praticiens. C’est pourquoi il est recommandé de vulgariser au maximum en utilisant des termes clairs. Et si certains termes ou parties ne peuvent être éclaircis à l’écrit en raison de leur technicité, c’est au professionnel de santé de réussir à les vulgariser oralement lors de son entretien avec la famille (voir plus bas). 

Le professionnel de santé est encouragé à réaliser des schémas, par exemple, car ils sont d’une aide précieuse pour permettre la compréhension. Ils peuvent aussi utiliser la reconnaissance vocale pour gagner du temps.

Il faut garder en tête qu’une bonne rédaction de bilan constitue aussi une carte de visite : d’autres professionnels de santé qui le lisent sauront apprécier un bon bilan et ainsi recommander son auteur à d’autres patients.

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Le dossier pour la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDHP)

Le dossier MDHP est rempli par les parents avec l’aide du médecin traitant. Ainsi, le praticien spécialiste de la rééducation ne remplit jamais un dossier MDPH à proprement parler mais il transmet le compte-rendu de bilan qui sera adjoint au dossier. 

Aurélie Clérembaux, Ergothérapeute, prend en compte les exigences de la MDPH lorsqu’elle rédige son compte-rendu de bilan. Elle explique sa démarche : « On sait d’avance ce que les MDPH veulent. Il faut un diagnostic ciblé qui explique en quoi le handicap de l’enfant a des répercussions sur sa vie sociale, familiale ou scolaire. Le dossier fait une quinzaine de pages mais doit être vulgarisé car de nombreuses personnes vont le lire, que ce soient les parents, l’école, le généraliste, la MDPH, etc. »

Elle rédige systématiquement son compte-rendu en trois parties :

  1. Un diagnostic thérapeutique : restitution de l’enfant dans le contexte du bilan, on relève les problématiques et les répercussions sur sa vie, ce que ça occasionne au quotidien, etc.
  2. Anamnèse complète avec restitution de l’entretien réalisé avec les parents
  3. Le détail des épreuves réalisées lors du bilan : cette partie comprend les termes les plus techniques

Combien de temps prend la rédaction d’un bilan ?

La principale problématique pour le praticien, c’est de ne pas passer trop de temps sur la rédaction du bilan. La Fédération Nationale des Orthophonistes (FNO) par exemple, estime par exemple que le temps de rédaction d’un bilan est de 2 h. 

Mais elle propose, grâce au Bilan de Prévention et d’Accompagnement (BPA) qui existe depuis octobre 2022, de faire baisser le temps de rédaction à 15 minutes ! 

La restitution orale du bilan

Cette partie concerne exclusivement le rapport entre le praticien et la famille et/ou le patient. Face à la complexité de certaines données techniques, les parents sont parfois perdus. Le moment où le praticien rencontre la famille afin de faire le point sur le bilan qui a été effectué est donc déterminant. La famille doit pouvoir comprendre quelle est la situation médicale de son enfant et ce qui l’attend pour la suite. 

Il est donc recommandé de soigner l’écriture du bilan car un compte-rendu bien rédigé et vulgarisé permet déjà de gagner du temps sur la restitution orale

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